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【检验临床面对面】样本溶血后发现另有“真凶”

时间:2019-03-07       作者:检验视界网      浏览量:4335 次

作者:徐奕胜,赣南医学院第二附属医院


【前言】


在检验科,我们采集或接收到的血液样本,要求是不能有溶血、凝块等干扰因素存在,否则将导致检验结果不准确。不过最近遇到的一个溶血样本,在解决溶血因素后发现“真凶”竟不是溶血。


【案例经过】


中午时分,自己从临检组同事接过班,特意交代一个叫韩某的患者,她的血常规结果异常,由于溶血缘故,已通知临床护士重新采集血样送检。回想起上午在生化组帮忙离心标本时候,也是发现此患者的生化管严重溶血,且该患者需做电解质项目。


查看了该患者的血分析结果,RBC总数在竟然是0.88×109/L,WBC、HGB、PLT、及白细胞分类未见异常。难道果真是溶血了?再调取血细胞散点图,不免有点失望,竟然一个报警信息都没有。事情进展到这一步,溶血的解释似乎已经可以成立了,自己也没深究,赶紧处理住院部送来的加急血样。


待加急血样上机测试后,刚好该患者的重采血样送至眼前,先处理血常规,自己便傻眼了,如图1   


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图1


从图1可以看到,WBC:5.69×109/L,RBC:1.07×1012/L,HGB:124 g/L,PLT:112×109/L,HCT:0.114,MCH:115.9pg,MCHC:1088 g/L。红细胞Q-Flags出现四个报警信息。


莫非又是溶血导致的?MCH和MCHC异常的增高。虽说溶血确实可以导致血常规一些结果偏高或偏低,如一篇文献中关于血常规MCHC增高的原因分析中就提及:脱水、生理性正常升高、某些肿瘤引起的非代偿性增高、遗传性红细胞增多症、冷凝集、有小凝块、溶血、重度脂血、未明确原因的假性增高。[1] 但我们既然跟护士说明了溶血情况,想必重新采血也会特别注意。


此时,生化管的血也离心出来了,生化管没有溶血!排除了溶血因素,那就回到细胞散点图报警信息,看看仪器提示了什么信息:RBC Abn Distribution   (红细胞直方图异常)、Dimorphic Population  (双峰红细胞) 、RBC Agglutination?(红细胞凝集?)  、Turbidity/HGB Interf? (乳糜血导致的对血红蛋白的影响?)。再检查下样本,如图2,发现管壁上附着有细小的沙子样颗粒。


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图2 重采血样颠倒混匀后


看到这,可以断定是冷凝集原因导致RBC异常降低。在这里需要注意下区别乳糜血和冷凝集:MCH和MCHC都可以异常的增高,但乳糜血会导致血红蛋白 HGB异常增高甚至大于200g/L,且对红细胞计数的影响不是很大,可用血浆置换方法处理。也有文献可以参考,如崔阳老师的关于《高血脂患者乳糜血对血常规检测指标的影响分析》一文中提及:乳糜血中MCV、HCT、RBC指标比较差异不显著,且P>0.05无统计学意义;MCHC、MCH、Hb、MPV、PLT、WBC等指标对比差异显著,且P<0.05差异有统计学意义。[2]


既然是冷凝集原因导致的,便把之前溶血的血样和重采的血样一起放入37℃水浴箱,水浴10分钟后,重采血样的RBC:2.39×1012/L,结果不佳,后继续水浴60分钟后再重新测试两管血,如表1。


表1 溶血样本、重采样本水浴1h后对比

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虽然第一管血是溶血样本,但经过水浴1h后,RBC还是能从0.88×109/L恢复至3.46×1012/L,说明溶血的影响还是存在的,但主要以冷凝集为主。


再把重采血样的冷凝集时数据和水浴处理后的数据进行对比,如表2。


表2 冷凝集时、冷凝集水浴后结果对比

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可以发现,冷凝集样本对RBC、MCH、MCHC影响非常大,特别是RBC,染色镜检可以发现镜下成堆的红细胞聚集在一起。


【案例分析】


该案例中,最后和同事沟通,得知临检组最初发现RBC:0.88×1012/L,血球仪竟未出现任何报警信息,刚好看到生化管严重溶血,便以为是溶血导致红细胞严重下降。当然了,即便是当时发现了冷凝集,但存在溶血,结果同样也是不可信的。


再来说说冷凝集发生的原理:血液中存在冷抗体,在血液离体后,温度下降时,该冷抗体可结合红细胞表面抗原,因此一个抗体可能结合数个红细胞,形成凝集。可见于白血病、淋巴瘤、肺炎支原体感染等。有此症状者,应注意保暖,防止血液淤积,发生血液循环障碍。[3]


【心得体会】


通过这次假性溶血标本,仪器其实并不是完全的可靠,也有些报警不能检测出来。其次,溶血和冷凝集两个干扰因素同时出现时,可通过混匀样本、离心看血浆来初步的简易区分,同时也要注重参考血常规中其它的一些指标参数,如MCH、MCHC等。最后,最重要的就是复片镜检,这才是检验的根本。


参考文献

[1] 王琳琳.邱晓丹.张园满.傅春花.血常规MCHC增高的原因分析[J].基层医学论坛,2016,20(33):4697-4698.

[2] 崔阳.高血脂患者乳糜血对血常规检测指标的影响分析[J].健康大视野.2018(22):197,199.

[3] 顾兵.张晓宁.黄朝晖.马萍.临床检验结果案例解析[M].长沙:中南大学出版社,2017:172.


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